ÓRTESIS PARA CORREGIR MALFORMACIONES CRANEALES EN BEBÉS

Uno de cada tres recién nacidos sufre en España algún tipo de deformidad craneal, muchas veces causadas durante el parto (especialmente cuando se usan fórceps). Sin embargo en otras ocasiones las malformaciones asimétricas del cráneo -muy maleable en los lactantes- se producen por las posturas reiteradas que adopta el bebé a la hora de descansar. Afortunadamente si se tratan a tiempo estas anomalías -que achatan o abomban distintas partes del cráneo- se pueden corregir en pocos meses mediante ejercicios o, en casos más acentuados, con órtesis craneales en forma de casco. Sin que quede secuela alguna. Aunque lo más inteligente es prevenir el problema haciendo que el bebé, al descansar o dormir, apoye su cabecita en una almohada poco alta, de tejido natural e hipoalergénico, lo más blanda posible y que transpire. Antes de que comience el problema e, incluso, después de manifestarse.
En 1992 la Asociación Americana de Pediatría (APA) con objeto de prevenir -con éxito, como se ha demostrado- el síndrome de muerte súbita del lactante puso en marcha una campaña en la que aconsejaba que los bebés durmieran siempre en decúbito supino o lateral, es decir, boca arriba o de lado y no en decúbito prono o boca abajo. Desde entonces en todos los países en los que se ha implantado esta recomendación se ha reducido hasta en un 50% el número de fallecimientos por ese síndrome... pero se ha multiplicado de forma exponencial la incidencia de malformaciones craneales en los recién nacidos y lactantes. Las más frecuentes son la plagiocefalia, la braquicefalia y la escafocefalia, asimetrías del cráneo que pueden producirse durante el embarazo o el parto por muy distintos factores -incluido el encajamiento o la mala praxis médica en el momento de nacer- pero que en el 95% de los casos se debe a que, atendiendo a las indicaciones de la APA, el bebé siempre descansa o duerme apoyando el peso de su cabeza sobre la parte posterior o lateral de su maleable cráneo lo que termina deformándolo.Afortunadamente estas asimetrías craneales no provocan dolor ni daños cerebrales aunque algunos estudios las relacionan con trastornos del lenguaje y de aprendizaje, déficit de atención y retrasos en la psicomotricidad -entre otros síntomas- en niños en edad escolar que no recibieron el tratamiento adecuado durante los primeros meses de vida. Eso sí, si el diagnóstico es precoz y el tratamiento intensivo esas anomalías craneales que tanto preocupan y asustan a los padres tienen una fácil solución sin dejar secuela alguna.

CABEZA OBLICUA

"Ponle a dormir boca arriba". Tal es el nombre de la campaña ya mencionada puesta en marcha por la APA en 1992 y que fue trasladada a España en el 2000. Gracias a ella los más de 6.000 fallecimientos de bebés que se producían cada año en Estados Unidos quedaron reducidos a la mitad en muy poco tiempo y en nuestro país, según la Asociación Española de Pediatría, el síndrome de muerte súbita del lactante sólo afecta ya a 1 de cada 1.000 bebés sanos. De ahí que la de decúbito supino sea la posición recomendada por las asociaciones de Pediatría de todo el mundo.Sin embargo, la contrapartida negativa de tan exitosa recomendación es el hecho de que desde que se implantara en Estados Unidos al menos 1 de cada 60 niños nacidos sanos desarrolla algún tipo de anomalía craneofacial como consecuencia directa de la presión constante en la parte posterior del cráneo por descansar y dormir permanentemente boca arriba.Si la posición de confort del pequeño -aquella en la que duerme o permanece un mayor número de horas ya sea para pasear en el cochecito, ir en brazos de sus padres, etc.- es boca arriba con la mirada dirigida hacia el techo puede producirse una braquicefalia cuya incidencia ha aumentado en los últimos años y que es fácil de apreciar visualmente incluso por ojos no expertos porque toda la parte de atrás de la cabeza está completamente aplanada. Por otro lado, si el bebé duerme con la cabeza reposando siempre sobre la zona temporo-parietal -es decir, con la cabeza completamente de lado- puede desarrollar una deformación craneal conocida como escafocefalia que se caracteriza por una cabeza alargada y estrecha. Es menos habitual pero tiene un índice muy elevado entre bebés nacidos prematuramente y que han de pasar semanas en incubadoras prácticamente inmóviles por los distintos aparatos que se les coloca para controlar su adecuada evolución.Otra opción es que si la cabeza del niño permanece mucho tiempo en decúbito supino girada en ángulo de 45º y apoyada sobre uno de los lados podría producirse el aplanamiento de la región parieto-occipital del lado que más utiliza, el desplazamiento hacia delante de la oreja y el abombamiento del frontal ipsilateral. En este caso el diagnóstico será plagiocefalia -etimológicamente "cabeza oblicua"- que tiene una incidencia del 12% entre los bebés que nacen en nuestro país (algunas fuentes mantienen que ese porcentaje se elevaría al 33% si se tuvieran en cuenta los casos leves) y es la más común de las anomalías craneales. De hecho en España supone el 80% del total de los casos de deformidad craneal que se diagnostican. De ahí que, en este texto, nos vayamos a centrar en ella.Pues bien, el doctor Alberto Panero, pediatra del Centro de Salud Dr. Granero Vicedo (Alcorcón, Madrid) y especialista en la materia, es autor -junto con los también pediatras Ángel Hernández y Mª Jesús Dorado y el ATS César García- de uno de los pocos estudios llevados a cabo en España sobre la plagiocefalia. Y en él se puede leer que la plagiocefalia debida a moldeamiento posicional tiene una incidencia de al menos 1 de cada 300 lactantes. "Durante el periodo de estudio [1995-1998] -narran en el informe publicado en la revista Pediatría de Atención Primaria de octubre/diciembre de 1999- se detectaron 22 casos de un total de 186 recién nacidos lo que da una incidencia del 11,8%". Y más adelante se añade: "El 73% dormía en posición de decúbito supino y el 27 en decúbito lateral; ninguno lo hacía en prono". Luego explica que la edad media de los bebés era de 2,6 meses y, por término medio, la resolución se produjo a los 11,4 meses. Y concluyen así su informe: "La plagiocefalia de origen postural es relativamente frecuente desde que se aconseja la posición supina para el sueño del lactante [de hecho, el propio doctor Panero afirma que en el desempeño de su labor médica no se le había presentado ningún caso de esta malformación hasta que empezó a aconsejar a los padres la posición supina para dormir a sus bebés]. Puede diagnosticarse precozmente en los primeros meses de vida y su evolución hacia la resolución es rápida con cambios posturales frecuentes. Por lo tanto sería conveniente aconsejar cambios posturales frecuentes a los lactantes sanos y, sobre todo, a aquellos que tengan una tendencia marcada a la desviación de la cabeza aunque sigan durmiendo en decúbito supino o lateral". Ya en otras publicaciones el doctor Panero hace una autocrítica cuando afirma: "Lo malo es que existe un gran desconocimiento sobre este tema entre mis colegas. Incluso, lo que es más grave aún, mantienen una negativa rotunda a concederle relevancia médica".La verdad es que resulta llamativo que muchos pediatras sigan considerándolo "un problema meramente estético que se cura espontáneamente con el tiempo". Por otro lado, de lo que también se tiene cada vez mayor evidencia es de que las causas de la plagiocefalia son múltiples y muy distintas. Se cree, principalmente, que puede deberse a un cierre prematuro de las suturas coronal o lamboidea del cráneo o a causas meramente mecánicas de tipo compresivo o restrictivo. En este último caso la deformidad del cráneo puede presentarse antes del nacimiento -especialmente en niños que han sufrido restricciones de espacio en el útero porque el embarazo fuera múltiple, porque la madre padeciera miomas uterinos, porque hubiera déficit o exceso de líquido amniótico, etc.-, durante el alumbramiento -en casos de parto difícil o prolongado, en niños prematuros, en los que se han presentado de nalgas, en los que han estado encajados o han sido sacados con ayuda mecánica, etc.- o durante los primeros meses de vida por permanecer el bebé siempre en la misma posición de descanso y sueño y, por tanto, presionando durante estos periodos -largos en el caso de los recién nacidos- los mismos puntos del cráneo. Pero, ¡ojo!, porque esa posición constante que adopta el bebé puede ser por preferencia o porque sufra una tortícolis muscular congénita que le "obliga" a adoptarla. Tortícolis -que también habrá que tratar convenientemente- que suele deberse a un acortamiento asimétrico de la longitud de los músculos del cuello, especialmente del esternocleidomastoideo, que provoca que el bebé tienda a inclinar la cabeza hacia el músculo afectado por lo que se apoya constantemente en la zona occipital del cráneo. En caso de que el bebé padezca tortícolis la posibilidad de que desarrolle una plagiocefalia posicional asciende al 75%.

LA IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ

En fin, es tal la importancia de una diagnosis temprana que el doctor Joan Pinyot -jefe del servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital de Sabadell (Barcelona) y experto en el tema- afirma en la página web www.plagiocefalia.com que "ya desde la sala de partos y en la primera visita pediátrica los pediatras debemos aconsejar algo tan elemental como es en qué posición debe dormir el bebé y cómo se debe alternar el decúbito hacia uno y otro lado para evitar la plagiocefalia y otras deformidades".Por eso si se observa cualquier asimetría en el cráneo del recién nacido -por pequeña que sea- lo adecuado sería acudir de inmediato al pediatra. Si se hace así la experiencia demuestra que en los casos de plagiocefalia leve y sin tortícolis asociada la deformidad craneal del bebé de entre 0 y 3 meses se puede corregir con técnicas de reposicionamiento en apenas unas semanas o meses. Técnicas, por otro lado, que muchos pediatras aconsejan se empleen desde el mismo momento del nacimiento para evitar que se establezca la preferencia del recién nacido por una postura concreta. Consiste básicamente en cambiar con regularidad la posición en la que el bebé duerme o permanece recostado para impedir que un mismo lado de la cabeza esté siempre apoyado y pueda achatarse. Por ejemplo, estimulándole con sonidos, juguetes, luces, etc., o colocándole alternativamente en una posición u otra a la hora de dormir, cambiarle el pañal, darle el alimento, llevarle en brazos o en la sillita... Lo que se pretende es conseguir que el bebé apoye también la cabeza en su lado "no preferido". Estas técnicas, acompañadas de ejercicios de estiramiento del cuello si además el niño padece tortícolis, suelen resultar muy eficaces para normalizar la forma de la cabeza de niños menores de cuatro meses (vea una explicación más exhaustiva en el recuadro adjunto). Una vez corregida la deformidad ésta no tiene porqué volver a producirse. Eso sí, si el niño tiene más de esa edad o si la deformidad es moderada o severa puede que estos tratamientos no sean suficientes o ni siquiera funcionen. En esos casos, si no se observa una mejoría lo oportuno es visitar de nuevo al pediatra para que sea él quien prescriba una órtesis correctora craneal, un tratamiento ortopédico muy efectivo para mejorar -e, incluso, corregir- asimetrías severas.Tenga todo lo dicho en cuenta porque, contra de lo que siguen afirmando algunos profesionales de la Pediatría, estas deformidades no constituyen un mero problema estético.Trabajos recientes señalan que los niños que no han recibido tratamiento para su plagiocefalia presentan un aumento sensible de trastornos del lenguaje y de aprendizaje, problemas de comportamiento y déficit de atención, entre otros retrasos neurológicos de maduración que se ponen de manifiesto en la edad escolar. Pero es que ya en edad adulta esos mismos niños pueden manifestar problemas que van -según reconoce la propia APA- desde problemas psicológicos (por la persistencia de la asimetría en la tercera parte de los casos no tratados) a síntomas clínicos inespecíficos como la cefalea o problemas más serios como retrasos en la psicomotricidad, maloclusión dentaria, algún grado de sordera, estrabismo, dolores de la articulación temporo-mandibular, etc., que difícilmente se relacionan con la deformidad craneal que les acompaña desde los primeros meses de vida.

EL REMODELADO CRANEAL

Es más, en el pasado -por ignorancia- muchas deformidades craneales que no respondían a las técnicas de reposicionamiento se trataban con cirugía cuando ésta es innecesaria para corregir una asimetría postural. La experiencia ha demostrado que la ortopedia ofrece alternativas menos traumáticas y más efectivas. En este sentido la primera observación a nivel mundial de la eficacia del tratamiento ortopédico de la plagiocefalia postural se remonta a 1979 cuando el pediatra estadounidense Sterling K. Clarren trató ortopédicamente a cuatro lactantes que mejoraron de forma espectacular tras 2-3 meses de aplicación. En cambio, en otros seis niños a los que no se les colocó el casco los grados de asimetría craneofacial permanecieron invariables entre los 4 y 9 meses después de la evaluación inicial. Desde entonces los datos no han hecho sino confirmar la utilidad de este tratamiento ya que con el uso de la ortopedia craneal -en forma de bandas o cascos- se consiguen porcentajes de mejoría cercanos al 100% cuando el tratamiento se inicia entre los 4 y los 9 meses de vida del bebé, periodo en el que la estructura del cráneo es más maleable. Asimismo los expertos afirman que entre los 9 y los 12 meses el porcentaje de mejora sigue siendo elevado aunque no tan espectacular porque a partir del noveno mes el cráneo es más rígido, más grueso y crece más lentamente por lo que cuesta más remodelarlo. Entre el primer y segundo año el porcentaje se reduce al 50% o, incluso, menos. Es decir, que lo que se sabe es que la forma del cráneo mejora en todos los casos pero lo que no se sabe es hasta qué punto ya que el éxito no sólo depende de la adecuada edad de inicio del tratamiento ortésico sino de otras muchas variables que intervienen en el proceso como el grado de asimetría, el origen pre o postnatal de la misma, que se den varias deformidades, el grado de cumplimiento diario por parte de los padres -por ejemplo, de los ejercicios de estiramiento del cuello-, del uso constante de la órtesis a lo largo de todo el día y durante el tiempo necesario -es decir, tres o cuatro meses-, etc. Teniendo en cuenta todos estos factores la duración del tratamiento ortopédico puede ir desde los tres meses -en el caso de que el niño esté en su primer trimestre de vida y la deformidad sea moderada- a los 6 meses -si la malformación es severa- o a los 10 o más -si el bebé empieza el tratamiento cumplido el año-. En la mayoría de los bebés los cambios deseados en la forma de la cabeza empiezan a notarse a las dos o tres semanas de colocarse el casco siempre que el pequeño lo lleve puesto 23 horas diarias (sólo se le puede retirar durante una hora, momento que se aprovecharán para asear al niño y limpiar el propio casco). Eso sí, los resultados que se alcancen -incluso en casos de malformaciones moderadas y severas- serán definitivos y el bebé no volverá a sufrir deformidades cuando termine el tratamiento ortésico porque se habrá corregido la asimetría aprovechando el periodo de crecimiento de los huesos de su cráneo. Cabe añadir que estas órtesis craneales están pensadas para bebés mayores de tres meses que padezcan plagiocefalia, braquicefalia o escafocefalia pero están contraindicadas en casos de hidrocefalia (presencia de líquido en el cerebro) y craneosinostosis (sutura prematura de los huesos craneales).

ÓRTESIS ACTIVAS

Lo que el casco hace es aplicar simplemente una presión constante sobre las áreas prominentes del cráneo a fin de corregir ese crecimiento no natural y disponer espacios que permitan el desarrollo craneal normal en la forma y dirección adecuadas. Es decir, el casco básicamente ofrece un espacio restringido y redondo en el que la cabeza del niño puede crecer y desarrollarse de modo natural. No altera el crecimiento craneal, sólo remodela su dirección y su forma corrigiendo la deformidad. Es más, estas órtesis permiten que el bebé duerma en la posición que le resulte más cómoda sin que ya suponga riesgo porque elimina la presión que se ejercería sobre las zonas aplanadas evitando así que el problema se agrave.Obviamente desde el primer casco creado por el doctor Clarren hasta hoy se han desarrollado distintos aparatos ortopédicos para corregir este tipo de deformidades. Hoy hay órtesis de dos tipos. Las activas o dinámicas -son principalmente de fabricación norteamericana- y se adaptan a las necesidades concretas de cada paciente actuando sobre los puntos deformados o problemáticos del cráneo del bebé como ya hemos descrito. En España se colocan dos cascos ortopédicos de estas características: el DOCband -desde hace unos ocho años- y el STARband -cuya aplicación aquí es mucho más reciente-. En cuanto a las órtesis pasivas o estáticas son diseñadas en centros ortopédicos u hospitalarios. Aunque son mucho más económicos -su precio ronda los 800 euros mientras los primeros cuestan unos 1.800- su desventaja más evidente es que se trata de aparatos estandarizados, no adaptados ni adaptables a las necesidades progresivas específicas del bebé con deformidad craneal y, al menos en principio, los resultados que se obtienen con ellos no son tan espectaculares."La base de la ortopedia activa o dinámica -afirma el doctor Pinyot- consiste, por un lado, en la creación de espacios que permitan el crecimiento de las partes deprimidas aprovechando el potencial de crecimiento expansivo del cráneo y la cara del lactante y, por otro, en la contención ortopédica simultánea de las partes abombadas compensatorias".Precisamente el doctor Pinyot es el introductor en Europa del DOCband, la primera ortopedia que la FDA norteamericana autorizó para el tratamiento de la plagiocefalia. Desde 1986 -año de su creación por parte de una empresa estadounidense- se han tratado con ella más de 15.000 casos. A España llegó de la mano de este pediatra en 1998 y con su uso se han corregido las deformidades craneales de cientos de recién nacidos y lactantes a partir de los cuatro meses de vida. En concreto, se trata de una banda correctora que ejerce una fuerza de contención sobre los puntos más sobresalientes del cráneo al tiempo que deja espacios en su interior con el fin de permitir la reexpansión de las partes más hundidas de la cabeza. Ahora bien, para ello el bebé debe ser sometido a un riguroso y completo estudio antropométrico, hacer un molde de yeso de su cráneo y enviar éste a Estados Unidos para que se le fabrique una banda correctora a medida que se adapte a sus necesidades específicas y permita que, según vaya creciendo la cabeza, se puedan ir haciendo los ajustes oportunos para que el casco siga cumpliendo con su función correctora.Según el doctor con esta técnica se puede mejorar incluso a pacientes de hasta 2 años. "Los resultados estéticos -afirma- son generalmente excelentes con un buen remodelado de la bóveda craneal hundida y una realineación de la parte alta de la cara siendo el retroceso de la base del cráneo menos satisfactorio, en especial en los niños mayores. Con la ortopedia craneal se aporta un procedimiento que ofrece buenos resultados a los pacientes afectados por medio de un proceso no agresivo, cómodo y sin recidivas recuperando el aspecto estético en un plazo relativamente corto". En cuanto al STARband -actual líder mundial en el sector- es el tratamiento ortésico para remodelado craneal de bebés de más reciente implantación en España. Se trata, como en el caso anterior, de una órtesis ligera hecha con plástico flexible y espuma de polietileno adaptable al progresivo crecimiento de la cabeza del niño pero es la única órtesis craneal del mundo que cuenta con la tecnología de un escáner tridimensional para la toma de medidas del cráneo y para el control de la evolución del tratamiento. El proceso de escaneado dura dos segundos, arroja datos precisos y no resulta tan molesto para el bebé como la toma de medidas mediante un molde de yeso.El escáner consta de dos láseres a cada lado que generan un haz plano para hacer una línea de luz alrededor de la superficie del contorno craneal. Ocho pequeñas cámaras en su interior graban los datos que se obtienen al proyectar ese haz. Entonces el software del aparato procesa las imágenes tridimensionales que permiten estudiar centenares de variables y características útiles para la creación del casco específicamente adecuado para ese cráneo y, posteriormente, cuantificar y comparar los cambios que se producen en la forma del contorno de la cabeza.Lo que se hace con esos datos es enviarlos vía e-mail a Orthomerica, la empresa estadounidense que ha desarrollado esta tecnología, para que procese la información y haga una réplica del cráneo procediendo digitalmente a la fabricación del casco a medida. Todo el proceso dura apenas 4 días. Una vez colocada la órtesis serán el médico especialista y el ortopeda los que hagan el seguimiento periódico del bebé con el fin de ir haciendo sobre el casco los ajustes oportunos.Por lo que respecta a los resultados los pediatras que están recomendando esta órtesis -algunos de ellos de la Clínica Universitaria de Navarra donde están tomadas la mayoría de las fotografías que ilustran este texto- han establecido que, por término medio, la corrección de la deformidad se produce entre los 3 y 5 meses en niños que empiezan su tratamiento con este casco entre los 4 y los 7 meses de vida. En niños de mayor edad la duración de tratamiento también será mayor. Asimismo se ha observado que el tratamiento es plenamente efectivo si se inicia entre los 4 y los 14 meses. Una vez que el bebé ha superado los 14 meses existen posibilidades de conseguir una corrección aunque no será tan efectiva.Eso sí, los padres deberán ser rigurosos y constantes a la hora de seguir las pautas marcadas por el pediatra. Y, por supuesto, afrontar su coste porque no lo cubre la Seguridad Social. Recuerde en todo caso, como adelantamos en la entradilla de este texto, que lo más inteligente es prevenir el problema haciendo que el bebé, al descansar o dormir, apoye su cabecita en una almohada poco alta, de tejido natural e hipoalergénico, lo más blanda posible y que transpire. Antes de que comience el problema e, incluso, después de manifestarse.

Laura Jimeno

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Cómo saber si su bebé padece alguna deformidad craneal

La plagiocefalia -y las deformidades craneales en general- tienen varios grados que van de leve a severo. En muchos casos la asimetría es tan ligera que puede pasar desapercibida para los propios médicos. Éstas son algunas pistas -consensuadas por distintos profesionales de la Pediatría- que pueden ayudar a un diagnóstico más rápido. Acuda urgentemente a su pediatra si observa: -Aplastamiento de la parte de atrás de la cabeza en uno o los dos lados (plagiocefalia). -Cabeza larga y estrecha (escafocefalia).-Cabeza corta y ancha y achatamiento de toda la parte de atrás de la cabeza (braquicefalia). -Un lado de la frente está más crecido que el otro.-Una oreja está más adelantada que la otra.-Un ojo parece más grande que el otro.-La nariz parece desviarse para un lado.-Una mejilla está más abultada que la otra.-El bebé desvía la cabeza siempre para un mismo lado (por padecer tortícolis).-El bebé no puede mover la cabeza hacia un lado (tortícolis).

Recomendaciones

Distintas asociaciones de profesionales de la Pediatría y foros de afectados por estas deformidades han establecido una serie de pautas que se deben seguir para contribuir de forma efectiva a la corrección de la asimetría craneal o, al menos, no agravar el problema. Son:
-Examinar concienzudamente la forma del cráneo en cada revisión pediátrica y consultar con él cualquier mínima duda al respecto de la forma de la cabeza del bebé.
-Mantener la postura supina o lateral para el sueño.
-Si el bebé tiene menos de 4 meses y la deformidad es leve se recomienda ponerle a dormir con la cabeza girada alternativamente hacia el lado contrario de aquel que presenta la asimetría.
-Colocar la cabeza del niño alternativamente a los pies y a la cabecera de la cuna.
-Colocarle boca abajo en los periodos de vigilia controlada pues así no es un factor de riesgo para la muerte súbita del bebé. Así se acostumbra a esta posición boca abajo que es en la que el niño hace sus primeros ejercicios físicos importantes y empieza a desarrollar algunas de las capacidades motoras.
-Reducir el tiempo que pasa el recién nacido en sillas, cochecitos o cualquier otro aparato que le permita reposar la cabeza sobre la parte trasera.
-Los niños con tortícolis precisan un tratamiento consistente en estiramientos y masajes del cuello y corrección de la posición de descanso.
-Alternar los brazos al dar de comer tanto si es con biberón como si es dando el pecho.-Aproveche el cambio de pañales para colocar al bebé en una posición que le obligue a girar la cabeza hacia el lado no achatado.
-Cuando lleve al niño en brazos se alternará la cadera sobre el que se le apoya.
-En la medida de lo posible utilice mochilas frontales para trasportar al bebé.
En caso de que el reposicionamiento postural y los ejercicios no sean efectivos se recomienda -previa consulta con el pediatra- colocar al bebé una órtesis que ayude a remodelar su cráneo cuanto antes. El casco se retirará durante los ejercicios de estiramiento y masaje del cuello. Hay que tener en cuanta que:
-en los primeros días puede aumentar la transpiración de la cabeza del bebé por lo que habrá que ampliar las medidas higiénicas. Se puede aliviar cortando el pelo del niño y haciendo agujeros en el casco para que la cabeza transpire.
-aunque las reacciones alérgicas a los materiales de los que están hechos los cascos se dan en raras ocasiones es conveniente examinar la piel del pequeño cada vez que se retire el casco. Si se aprecia alguna zona con irritación y ésta no se ha eliminado después de una hora sin la órtesis quizá sea necesario hacer algún ajuste en el casco.